日野市　辞退申し込み

※『辞退』申し込みは、まだ完了していません。
入力完了をもって申込とさせていただいております。また、未入力となりますと次回のご案内、電話確認をさせていただくことがあります。ご了承ください。

お名前【漢字】(必須)

お名前【カナ】(必須)

生年月日(必須)
19451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

ご住所(必須)
日野市

電話番号(必須)

以下にあてはまる内容に〇をつけてください
検討中今回は辞退

理由であてはまる内容にチェックを付けてください
多忙興味がない自分で改善できる日時が合わない病院で治療している過去に参加した
その他

お客様控え
メールアドレス

ご確認ください(必須)
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください