狛江市特定保健指導 対面で参加する 以下項目にご記入いただき送信してください。 お名前 【漢字】(必須) お名前【カナ】(必須) 生年月日(必須) 19451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご住所 (必須) 狛江市 お電話番号 (必須) 対面面談 希望日程 ※下記の可能な日程すべてと運動オプションをお選びください。決定しました日時は別途書面またはお電話にてご連絡致します。 ・あいとぴあセンター4階 6月20日(月)午前午後 ---①血管年齢②脂肪燃焼④膝痛腰痛 お客様控え送信メールアドレス(必須) ご確認ください(必須) 確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください ※ご希望日の1週間前になっても日程決定のご案内がない場合は、大変お手数ですが(有)ハイライフサポート 電話:0120-979-732 までご連絡ください。