青梅市特定保健指導　WEBで参加する

以下項目にご記入いただき送信してください。

お名前 【漢字】(必須)

お名前 【カナ】(必須)

生年月日 (必須)
19451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

ご住所 (必須)
青梅市

お電話番号 (必須)

WEB面談　希望日程
※可能なお日にちすべてにチェックして下さい
12月3日(金)午前12月3日(金)午後12月3日(金)夜間12月12日(日)午前12月12日(日)午後12月12日(日)夜間12月21日(火)午前12月21日(火)午後12月21日(火)夜間
午前【9：30～12：00】　午後【13：00～17：00】　夜間【18：00～20：00】

※WEB面談はZOOMを使用します。テレビ電話システム(カメラ・マイク・スピーカー)が利用できるパソコンまたはタブレット端末が必要です。

WEB面談連絡用メールアドレス(必須)

ご確認ください(必須)
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください